各旗、縣、區(qū)人民政府，經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，各企業(yè)、事業(yè)單位：

《呼和浩特市老年人意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

呼和浩特市老年人意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案

一、背景意義

開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作，是應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的養(yǎng)老、醫(yī)療等方面社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)融合發(fā)展的客觀需要。截止2017年底，我市60周歲（含）以上戶籍老年人口數(shù)為504148人，占戶籍人口數(shù)的20.76%。老年人的保障已成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。老年人由于身體機(jī)能下降，在日常生活中,遭受意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于其他年齡群體，由此產(chǎn)生的費(fèi)用支出不僅給基本社會(huì)保障帶來(lái)壓力，也增加了老年人的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作有利于緩解社會(huì)保障壓力，提高老年人及其家庭抗風(fēng)險(xiǎn)能力，減少老年人因意外傷害引發(fā)的矛盾和糾紛，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

二、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指引，全面貫徹黨的十九大精神，認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)老年人優(yōu)待工作的意見》（全國(guó)老齡辦發(fā)〔2013〕97號(hào)）、《關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（全國(guó)老齡辦發(fā)〔2016〕32號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2017〕179號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)關(guān)于開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（內(nèi)老齡辦發(fā)〔2017〕1號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)“內(nèi)蒙古自治區(qū)老年人意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案”的通知》（內(nèi)老齡辦發(fā)〔2018〕2號(hào))等政策要求。以實(shí)際行動(dòng)落實(shí)黨的十九大報(bào)告提出的“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求。

三、主要內(nèi)容

（一）工作目標(biāo)

進(jìn)一步完善政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、體現(xiàn)公益、投保自愿相結(jié)合的老年人意外傷害保險(xiǎn)制度，積極探索政府補(bǔ)貼、社會(huì)贊助和個(gè)人出資購(gòu)買等多種形式的意外傷害保險(xiǎn)參保機(jī)制，以及開展針對(duì)特殊困難群體和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等老年人的意外傷害保險(xiǎn)統(tǒng)保工作，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司為老年人提供價(jià)格優(yōu)惠、保障全面的老年人意外傷害保險(xiǎn)服務(wù)。逐步實(shí)現(xiàn)老年人意外傷害保險(xiǎn)多方式全覆蓋。

（二）保險(xiǎn)方案?

1.?參保條件：被保險(xiǎn)人為具有呼和浩特市戶籍，年齡在60周歲（含）以上的老年人。

2.?保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人在全國(guó)范圍內(nèi)（港、澳、臺(tái)除外)遭受意外傷害導(dǎo)致身故、傷殘或入院治療，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人依據(jù)合同約定給付意外身故保險(xiǎn)金、意外傷殘保險(xiǎn)金或意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外傷害包括戶內(nèi)外及公共場(chǎng)所發(fā)生的意外傷害（如磕碰、高空墜物、走路摔倒、電擊、溺水等）以及乘坐交通工具、參加公共場(chǎng)所活動(dòng)、入住養(yǎng)老院、外出旅游、正常生產(chǎn)活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的意外傷害等。

3.?保險(xiǎn)金額：總保額25000元/人，其中意外傷害身故和傷殘保險(xiǎn)金額20000元，意外傷害醫(yī)療（包括門診和住院）保險(xiǎn)金額5000元。

4.?保險(xiǎn)費(fèi)：15元/人/年。

5.?投保方式：實(shí)行政府出資無(wú)清單大保單統(tǒng)保。

6.?保險(xiǎn)人：自治區(qū)經(jīng)公開招標(biāo)確定了中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古自治區(qū)分公司與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司內(nèi)蒙古自治區(qū)分公司為保險(xiǎn)人，并與兩家保險(xiǎn)公司簽署了合作協(xié)議。我市確定老年人意外傷害保險(xiǎn)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司呼和浩特分公司和中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司呼和浩特市分公司兩家共保，比例為每家50%。

（三）保費(fèi)構(gòu)成

1 .呼和浩特市戶籍老年人實(shí)行政府出資統(tǒng)保，我市60周歲（含）以上的民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困人員、享受殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼人員、三民人員由自治區(qū)財(cái)政為每人每年出資15元，上述人員之外的其他60周歲（含）以上的老年人自治區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)貼5元，市本級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)貼10元。

2.?具有呼和浩特市戶籍老年人首份保險(xiǎn)由政府出資統(tǒng)一購(gòu)買，根據(jù)被保險(xiǎn)人意愿也可以在此基礎(chǔ)上由個(gè)人出資購(gòu)買最多3份該意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品或自愿出資購(gòu)買其它保險(xiǎn)產(chǎn)品，并由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)相關(guān)投保事宜。對(duì)于非呼和浩特市戶籍長(zhǎng)期居住的年齡在60周歲（含）以上老年人，可以自愿自費(fèi)選擇上述保險(xiǎn)方案，最多購(gòu)買3份該意外傷害保險(xiǎn)或其它保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)相關(guān)投保事宜。

（四）保費(fèi)繳納方式

1.?合同期內(nèi)在每一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束前由市老齡辦與保險(xiǎn)人為統(tǒng)保人員辦理續(xù)保手續(xù)。

2.?政府統(tǒng)保人員由于政策變化及其它客觀原因出現(xiàn)保費(fèi)繳納延誤時(shí)，保險(xiǎn)人不得斷保，但投保人須在保險(xiǎn)合同到期后2個(gè)月內(nèi)繳納保費(fèi)。

3.?每個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束前2個(gè)月，市老齡辦對(duì)下一個(gè)保險(xiǎn)年度的政府統(tǒng)保人員進(jìn)行核準(zhǔn)并上報(bào)自治區(qū)老齡辦，防止出現(xiàn)漏保或誤保等情況。

（五）理賠處理

1.?理賠流程

保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)的理賠流程包括報(bào)案受理、接案受理、處理、審批和結(jié)案五個(gè)環(huán)節(jié)。

2.?索賠報(bào)案

當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，以電話方式進(jìn)行報(bào)案，撥打保險(xiǎn)公司客戶服務(wù)專線或撥打?qū)俚胤?wù)人員的電話，接受理賠指引。

3.?理賠資料

出險(xiǎn)人身份證明原件、復(fù)印件；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件或復(fù)印件、費(fèi)用清單；住院完整病歷和出院小票；診斷證明；意外事故證明（交通事故、自然災(zāi)害）；被保險(xiǎn)人的銀行賬戶復(fù)印件。被保險(xiǎn)人因意外傷害造成身故時(shí)，受益人可持相關(guān)材料辦理理賠。

4.?理賠時(shí)效

對(duì)于事實(shí)清楚、材料齊備的案件，簡(jiǎn)易案件2天結(jié)案、常規(guī)案件3天結(jié)案，結(jié)案后5-10個(gè)工作日賠款到賬。

5.?傷殘鑒定

被保險(xiǎn)人因意外傷害造成身體傷殘的，應(yīng)在治療結(jié)束后，由二級(jí)（含）以上醫(yī)院或投保人和保險(xiǎn)人雙方均認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具能夠證明被保險(xiǎn)人傷殘程度的資料。若保險(xiǎn)人和投保人有一方對(duì)傷殘程度的認(rèn)定有異議，則以司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果為準(zhǔn)。

6.?特殊情況處理

被保險(xiǎn)人在同一保險(xiǎn)年度內(nèi)出現(xiàn)2次以上的意外，均可申請(qǐng)理賠，但同一意外造成的同一傷害所產(chǎn)生的費(fèi)用不進(jìn)行重復(fù)理賠。

（六）理賠服務(wù)

1.?保險(xiǎn)人必須嚴(yán)格履行投標(biāo)承諾的所有條款，每個(gè)保險(xiǎn)年度與市老齡辦簽訂保險(xiǎn)合同。

2.?保險(xiǎn)人須向被保險(xiǎn)人發(fā)放保險(xiǎn)卡，在保險(xiǎn)卡中注明報(bào)險(xiǎn)電話、報(bào)險(xiǎn)時(shí)限及保險(xiǎn)到期時(shí)間等老年人須知的內(nèi)容，并經(jīng)投保人審核；保險(xiǎn)人需設(shè)立理賠類短信通知服務(wù)、理賠類微信查詢服務(wù)及團(tuán)體客戶服務(wù)系統(tǒng)的查詢方式。

3.?保險(xiǎn)人每季度、半年、年度匯總承保情況，并將理賠等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)投保人備案。

4.?保險(xiǎn)人需要提供24小時(shí)屬地服務(wù)人員的咨詢服務(wù)，需要設(shè)立投訴受理專線并在公司前臺(tái)設(shè)置投訴受理席，以便及時(shí)聽取被保險(xiǎn)人的訴求并解決相關(guān)矛盾問題。

5.?投保人與保險(xiǎn)人雙方建立聯(lián)系機(jī)制，通過(guò)定期及不定期召開聯(lián)席會(huì)議通報(bào)理賠與服務(wù)情況，并就有關(guān)問題進(jìn)行溝通與協(xié)商。

6.?保險(xiǎn)人須建立老年人意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)目服務(wù)組，以提供屬地日常化服務(wù)，并以“附表”的形式向自治區(qū)老齡辦及市老齡辦提供相應(yīng)的機(jī)構(gòu)組成表。

7.?被保險(xiǎn)人發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害時(shí)，被保險(xiǎn)人可在事故發(fā)生后通知所在地的保險(xiǎn)人的任意分支機(jī)構(gòu)。

8.?對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理賠案件，所在地保險(xiǎn)人的分支機(jī)構(gòu)收到齊備的理賠申請(qǐng)資料后，15日內(nèi)履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

（七）監(jiān)督管理

1.?投保人應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)人的承保工作開展情況進(jìn)行全程監(jiān)督，如保險(xiǎn)人的服務(wù)達(dá)不到相關(guān)要求，投保人可單方面解除合同，在下個(gè)保險(xiǎn)年度更換保險(xiǎn)人。

2.?投保人將視時(shí)建立第三方評(píng)估機(jī)制，對(duì)保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)產(chǎn)品、服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3.?保險(xiǎn)人每年均要對(duì)投保老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行修正，嚴(yán)防出現(xiàn)已注銷戶籍、已死亡人員和已取消補(bǔ)貼資格的人員依然在保的問題。

4.?保險(xiǎn)人必須嚴(yán)格執(zhí)行承保規(guī)定，若在每個(gè)保險(xiǎn)年度出現(xiàn)虛報(bào)、騙保、套保等情況，投保人在本保險(xiǎn)年度結(jié)束后，可取消保險(xiǎn)合同，并采取懲罰措施。

四、違約責(zé)任

被保險(xiǎn)人受到保險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的傷害后向保險(xiǎn)人申請(qǐng)保險(xiǎn)賠償，保險(xiǎn)人未按照合同約定為被保險(xiǎn)人賠付相應(yīng)費(fèi)用的，每逾期一日，保險(xiǎn)人應(yīng)向投保人支付應(yīng)賠金額1%的違約金，逾期超過(guò)十五日以上仍未向被保險(xiǎn)人賠付相應(yīng)費(fèi)用，投保人有權(quán)要求保險(xiǎn)人承擔(dān)應(yīng)賠付金額5%的違約金，違約金不足以彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人損失的，保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)被保險(xiǎn)人由此造成的全部直接及間接損失。

五、爭(zhēng)議解決

合作雙方發(fā)生有關(guān)保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，可通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，雙方可以向投保人住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各旗縣區(qū)民政局、老齡辦及保險(xiǎn)人要充分認(rèn)識(shí)開展老年人意外傷害保險(xiǎn)工作的重要意義，采取切實(shí)有效措施加以推進(jìn)實(shí)施，確保此項(xiàng)工作落到實(shí)處。

（二）加大宣傳力度。各旗縣區(qū)民政局、老齡辦要積極配合保險(xiǎn)公司的宣傳工作，通過(guò)多種渠道和方式的宣傳，讓全社會(huì)充分認(rèn)識(shí)為老年人辦理意外傷害保險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化發(fā)展的客觀要求，了解此項(xiàng)工作的主要內(nèi)容和給廣大老年人帶來(lái)的實(shí)惠和安全保障，使老年人意外傷害保險(xiǎn)保障家喻戶曉，提高全社會(huì)參與的積極性。宣傳工作要實(shí)事求是，客觀真實(shí)，在審定保險(xiǎn)公司宣傳稿后，可使用“某某地老齡辦”名稱。

（三）嚴(yán)格核準(zhǔn)參保人。嚴(yán)禁出現(xiàn)不符合基本條件人員的套保情況。

此方案試行一個(gè)保險(xiǎn)年度，第一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后，由投保人與保險(xiǎn)人共同協(xié)商對(duì)方案中的不足部分進(jìn)行修改。

此方案解釋權(quán)歸呼和浩特市老齡工作委員會(huì)辦公室。