各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，呼和浩特經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

按照內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于深入推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕7號(hào)）要求，全面推進(jìn)我市按病種付費(fèi)方式工作，組織實(shí)施國(guó)家醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)決定于2020年8月10日正式啟用新的疾病診斷、手術(shù)操作編碼、單病種結(jié)算方式，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下。

一、實(shí)施范圍

全市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民營(yíng)醫(yī)院）全部納入單病種協(xié)議管理范圍（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著醫(yī)療服務(wù)能力的提升逐步納入。

二、實(shí)施病種

本次開展的單病種包括兩部分內(nèi)容，一是2019年度開展的154個(gè)單病種，二是根據(jù)呼和浩特市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)呼和浩特市農(nóng)村牧區(qū)貧困人口大病專項(xiàng)實(shí)施方案進(jìn)一步完善工作的通知》（呼衛(wèi)計(jì)字〔2017〕737號(hào)）、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好農(nóng)村牧區(qū)貧困人口新增專項(xiàng)救治大病收費(fèi)工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)）、《關(guān)于做好農(nóng)村牧區(qū)貧困人口新增救治病種大病專項(xiàng)救治工作的通知》（內(nèi)衛(wèi)醫(yī)字〔2019〕342號(hào)）、內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于做好農(nóng)村牧區(qū)貧困人口新增專項(xiàng)救治大病按病種付費(fèi)工作有關(guān)問(wèn)題的通知》（內(nèi)醫(yī)保辦字〔2020〕45號(hào)）規(guī)定的30種專項(xiàng)救治大病對(duì)應(yīng)的單病種。

三、規(guī)范管理

（一）加強(qiáng)臨床路徑管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，按照臨床路徑和患者病情,合理檢查、合理用藥、合理治療,努力降低醫(yī)療成本,減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān),不斷提高救治服務(wù)質(zhì)量和效率。

（二）加強(qiáng)收費(fèi)管理。支付標(biāo)準(zhǔn)包括參保人員住院期間所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用耗材等全部費(fèi)用。在病種規(guī)定費(fèi)用之外不得另行收費(fèi)，不得通過(guò)處方外購(gòu)、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉(zhuǎn)嫁病種規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）嚴(yán)格控制退出率。凡主要診斷、疾病名稱及手術(shù)名稱和編碼符合按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，均嚴(yán)格按病種結(jié)算；因嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥或病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門批準(zhǔn)后，退出按病種結(jié)算，病種結(jié)算退出率應(yīng)嚴(yán)格控制在20%以內(nèi)。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)單病種醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，暢通舉報(bào)投訴渠道，防范并及時(shí)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉救治患者、無(wú)故縮短患者住院時(shí)間、分解患者住院次數(shù)等違規(guī)行為。單病種付費(fèi)工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)考核進(jìn)行管理。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立分管院長(zhǎng)牽頭的單病種付費(fèi)管理機(jī)構(gòu)，對(duì)本院的單病種付費(fèi)工作摸清底數(shù)，做出具體規(guī)劃，配備專人具體負(fù)責(zé)，確保單病種付費(fèi)管理工作落實(shí)到位。

（二）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織本院醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)人員就單病種付費(fèi)管理知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，宣傳單病種付費(fèi)實(shí)施的意義，使醫(yī)、護(hù)、技及其他科室人員明確各自職責(zé)，引導(dǎo)臨床科室積極開展單病種付費(fèi)工作。

（三）規(guī)范數(shù)據(jù)填報(bào)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按要求對(duì)單病種支付情況單獨(dú)統(tǒng)計(jì)形成報(bào)表，并在每月5日前分別報(bào)送到市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心城鄉(xiāng)居民科和轄區(qū)旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。按病種付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，涉及面廣，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要共同配合做好按病種付費(fèi)工作，做好質(zhì)量控制、規(guī)范診療行為、保障醫(yī)療安全。統(tǒng)一政策解釋口徑,做好相關(guān)政策的解釋工作。

五、其他事宜

我局已對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，完成單病種ICD-10、ICD-9編碼與國(guó)家醫(yī)保版的切換工作，進(jìn)一步完善了單病種付費(fèi)模塊。凡2020年8月10日（含）以后出院結(jié)算的，全部通過(guò)診斷、手術(shù)方式、病案首頁(yè)上傳等完成單病種結(jié)算。凡8月10日以后出現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)不能正常結(jié)算的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)先掛賬處理，并向參保患者做好解釋工作。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)造成不能結(jié)算的，及時(shí)聯(lián)系城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)服務(wù)商予以解決，不得要求參保人員自費(fèi)結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真審核報(bào)銷結(jié)果是否準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。