各旗縣區醫療保障局，市醫療保險管理中心，各參保單位及參保人員，有關定點醫療機構：

為了貫徹落實《關于完善內蒙古自治區門診特殊用藥管理工作的通知》（內醫保辦發〔2020〕15號），保障重特大疾病患者用藥、方便群眾就醫、減輕費用負擔、節約醫保基金、提高醫療資源利用效率，按照醫療保障制度改革精神，結合國家談判藥品落地等工作要求，將《內蒙古自治區第一批門診特殊用藥目錄》中的30種藥品，納入城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診治療病種范圍。對可以納入原有特殊慢性病門診治療管理的特殊用藥，按原有病種管理；對未納入原有特殊慢性病門診治療管理的特殊用藥，設立新的特殊慢性病門診治療病種。

一、病種范圍

原有丙型肝炎病種調整為肝炎特殊藥品門診治療病種，對原有門診透析患者門診輔助藥費另設立特殊藥品門診治療病種，動脈性和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓特殊藥品慢性病門診治療病種（以下簡稱肺動脈高壓）可報銷藥品，將原有4種藥品增加至7種。變更病種涉及藥品和新增病種及藥品見附件。

二、待遇標準

參保人員在定點醫藥機構門診發生的、符合臨床必需的特殊用藥納入特殊慢性病門診治療病種費用，每個年度城鎮職工基本醫療保險起付標準為1000元，超過1000元以上的符合基本醫療保險《藥品目錄》規定的部分，基本統籌基金支付比例為80%，進入大額補充醫療保險基金支付的費用，按原大額補充醫療保險政策執行。統籌基金支付累計分別不超過年度基本醫療保險統籌基金和大額補充醫療保險基金支付限額。

肺動脈高壓待遇標準按照《關于辦理肺動脈高壓基本醫療保險門診慢性病有關事宜的通知》（呼醫保字〔2019〕1號）執行，一個年度內累計超過1000元以上政策范圍內的費用，城鎮職工基本醫療保險按80%支付，年度累計支付限額10萬元，統籌費用計入年度限額內。

三、醫療服務管理

（一）實行定點機構管理

根據特殊慢性病門診治療病種和特殊藥品使用范圍從有資質的二級及以上定點醫療機構選擇確定，并與之簽訂《特殊慢性病門診治療服務協議》，有資質的定點零售藥店待管理機制成熟后逐步納入。定點醫藥機構要設專人負責，制定相應工作制度和工作職責，建立臺賬和報表制度及審核制度。定點機構必須與醫保經辦機構進行網絡對接，對特殊慢性病門診治療患者申辦信息和費用及時上傳。定點機構必須嚴格執行處方審核制度和管理制度，按處方據實配售，不得以藥易藥或以藥易物，供醫療保障部門查驗。

定點機構要建立健全特殊慢性病門診治療患者個人檔案制度。做到“一人一檔”，對患者的申報材料、審批結果、處方和《城鎮職工醫療保險慢性病門診治療申報備案表》（以下簡稱《備案表》）要妥善保存。申報材料要至少保留三年，以備醫保部門查驗。如相應文件為電子版本，應做好備份工作。市醫療保險管理中心將通過網上實時監控、實地調查檔案等方式，對特殊慢性病門診醫療費用及用藥、檢查、治療項目進行審核。

（二）實行待遇資格備案制度

為簡化流程，方便患者辦理，參保患者在定點機構進行申請備案。

（三）實行責任醫師負責制

定點醫療機構醫師要根據《備案表》認定的病種和本通知規定的病種報銷范圍，合理檢查、合理用藥、合理治療。所用藥品必須符合《藥品目錄》，并開專用特殊慢性病門診處方。特殊慢性病門診處方應詳細記載用藥的品名、數量和用法。處方必須書寫規范，符合衛生部門的處方書寫要求；處方藥量要符合衛生部門的處方藥量要求，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但責任醫生應當注明理由。（或對于用藥量長期不變的患者，醫生可以注明長期用藥時間，以方便患者按月或按季取藥）。

四、經辦和醫療費結算流程

（一）經辦流程

符合特殊用藥病種的參保患者，根據自身疾病憑申報材料（所需申報材料見《備案表》）直接在特殊慢性病門診治療定點機構申請辦理。定點機構責任醫師從醫院信息系統醫生工作站的“慢性病門診治療模塊”填寫《備案表》，上傳定點機構醫保部門備案，定點機構醫保部門審核并將信息錄入醫保系統，上傳至醫保經辦機構，慢性病患者在定點機構直接享受相應門診特殊慢性病待遇。申請涉及特殊限類藥品的病種的還需由定點機構有資質的臨床藥劑師簽署詳細的用藥依據。無法網絡生成《備案表》的醫院可以按照《備案表》樣式給參保患者提供紙質《備案表》。《備案表》見表15。

（二）醫療費結算流程

辦理了門診特殊慢性病門診治療的參保患者持本人社會保障卡，在定點機構按照特殊慢性病門診治療的報銷范圍由責任醫師開具處方，由定點機構藥師審核后，在定點機構慢性病專用結算程序劃卡，費用經醫療保險信息系統結算。由參保患者本人自付部分優先使用個人賬戶資金，個人賬戶資金不足由參保人員用現金支付；統籌和大額基金支付部分由定點機構記賬。市和旗縣醫保經辦機構嚴格按照服務協議與定點機構及時結算記賬的統籌費用。

五、其它要求

（一）定點機構要做好特殊藥品的備藥工作，加強用藥管理，保證患者能夠得到及時救治；同時要建立應急采購機制，按“有需必采”的原則保障參保人員用藥需求。

（二）醫保經辦機構和定點機構要嚴格執行《關于完善內蒙古自治區門診特殊用藥管理工作的通知》（內醫保辦發〔2020〕15號）中內蒙古自治區第一批門診特殊用藥目錄的限制使用范圍和協議有效期，對參保患者特殊慢性病門診治療病種和用藥資格進行申請審核，建立參保人員門診特殊用藥慢性病病種待遇準入、退出機制。

（三）當年申請特殊慢性病門診治療的患者不再享受門診統籌政策。

（四）各旗縣區醫療保障部門做好政策的宣傳工作，加強對本轄區內定點機構的日常監管，市醫療保險管理中心采取抽查方式進行監管。

（五）本通知自發文之日起執行。

附件：1.病種范圍

           2.新增慢性病特殊藥品（包含申請表）

附件1

病種范圍

1.肝炎特殊藥品門診治療病種。

2.對原有門診透析患者門診輔助藥費另設立特殊藥品門診治療病種。

3.動脈性和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓特殊藥品慢性病門診治療病種。

4.耐多藥結核特殊慢性病門診藥品病種。

5.鐵質積聚癥特殊慢性病門診藥品病種。

6.特殊眼用藥品門診治療病種。

7.肢端肥大癥特殊慢性病門診藥品病種。

8.C型尼曼匹克病特殊慢性病門診藥品病種。

9.艾滋病病毒感染特殊慢性病門診藥品病種。

10.多發性硬化特殊慢性病門診藥品病種。

11.腎臟病引起貧血的特殊慢性病門診藥品病種。

12.類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎患者的特殊慢性病門診藥品病種。

13.過敏性哮喘特殊慢性病門診藥品病種。

14.結節性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細胞星型細胞瘤特殊慢性病門診藥品病種。

附件2

新增慢性病特殊藥品（包含申請表）

表1 ：肝炎特殊藥品門診治療病種和藥品

表2：尿毒癥門診透析患者特殊輔助藥物

表3：肺動脈高壓患者所需特殊藥物

表4：耐多藥結核患者所需特殊藥物

表5：鐵質積聚癥特殊藥品患者所需特殊藥物

表6：特殊眼用藥品

表7：肢端肥大癥特殊藥品

表8：C型尼曼匹克病特殊藥品

表9：艾滋病病毒感染特殊藥品

表10：多發性硬化特殊藥品

表11：慢性腎臟病引起貧血特殊藥品

表12：類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎患者的特殊藥品

表13：過敏性哮喘特殊藥品

表14：結節性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)和室管膜下巨細胞星型細胞瘤特殊藥品

表15：

呼和浩特市城鎮職工醫療保險慢性病門診治療申報備案表

申請日期：    年    月    日

注：1.本表一式一份，醫療機構（網絡版）保留；

       2.需提供申報材料：身份證、社會保障卡、疾病證明書、相關醫療文書（基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結）；

      3.首次使用時間如果申請時未使用過該藥品，可不填寫。