各旗、縣、區人民政府，經濟技術開發區管委會，市有關部門:

經市人民政府同意，現將《城鄉醫療救助市級統籌實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

呼和浩特市人民政府辦公室

2021年1月22日

(此件公開發布)

城鄉醫療救助市級統籌實施辦法

第一章  總    則

第一條  為進一步完善我市城鄉醫療救助制度(以下簡稱醫療救助)，提高基金統籌層次及抗風險能力，健全重點對象救助機制，建立防范因病致貧返貧長效機制，增強醫療救助托底保障功能，按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)《內蒙古自治區醫療保障局關于印發2020年醫療保障工作要點的通知》(內醫保發〔2020〕5號)《內蒙古自治區醫療保障局內蒙古自治區民政廳內蒙古自治區財政廳關于印發〈內蒙古自治區關于推進城鄉醫療救助制度盟市級統籌的工作方案〉的通知》(內醫保發〔2020〕14號)精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于呼和浩特市行政區劃內具有本市戶籍且符合醫療救助條件的居民。

第三條 醫療救助實行市級統籌，基金實行收支兩條線管理。醫療救助基金獨立建賬、獨立核算、專款專用。實行全市范圍內救助范圍統一、待遇保障統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一、保障目錄統一。

第四條 醫療救助實行市域范圍內醫療救助對象就醫后基本醫療、大病補充、醫療救助三重制度保障“一站式服務、一窗口受理、一單制結算”。

第五條 市醫療保障局是全市醫療救助工作的主管部門，旗縣區醫療保障局是本轄區內醫療救助工作的主管部門。市醫療保障經辦機構和旗縣區醫療保障經辦機構按照職責分工負責經辦和管理全市醫療救助業務。市醫療保障經辦機構負責指導旗縣區醫療保障經辦機構做好業務經辦工作。

第六條 市財政局是全市醫療救助基金的管理部門，各旗縣區財政局負責本轄區內醫療救助資金的籌集和上解。

第二章 救助對象認定

第七條 醫療救助對象分為重點醫療救助對象、建檔立卡貧困人口醫療救助對象、低收入醫療救助對象、因病致貧醫療救助對象。

按照職責歸屬，重點醫療救助對象由市民政局認定，建檔立卡貧困人口醫療救助對象由市扶貧辦認定，市醫療保障局以認定結論為依據，按照相應的救助政策實施醫療救助，未經認定的不予救助。

重點醫療救助對象，指市民政部門認定的城鄉低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)。

建檔立卡貧困人口醫療救助對象，指市扶貧辦認定的建檔立卡貧困對象中的未脫貧人員和已脫貧享受政策人員。

低收入、因病致貧醫療救助對象，指持有街道、鄉鎮出具的低收入、因病致貧認定材料的對象。低收入和因病致貧對象的認定流程和標準由市醫療保障局會同相關部門依據有關政策制定。

第八條市醫療保障局、民政局、扶貧辦等部門要建立相關協調機制，及時溝通信息，加強經辦服務，提高工作效率，加強對基層的業務指導，嚴格落實醫療救助政策，進一步增進民生福祉。

第三章 基金籌集

第九條 醫療救助基金由各級財政補助和社會各界資助相結合的方式籌集，包括:

1.中央、自治區財政補助資金及相關部門或者單位資助資金;

2.市和旗縣區財政部門按照以下原則配套醫療救助資金，列入當年預算。市財政不低于上一年度當地常住人口數每人每年8元的標準，旗縣區財政不低于上一年度當地常住人口數每人每年4元的標準安排醫療救助資金;

3.在年初安排一定的政府性基金預算(彩票公益金)作為醫療救助資金;

4.社會各界捐贈用于醫療救助的資金;

5.醫療救助基金形成的利息收入;

6.按規定可用于醫療救助的其他資金。

第十條 鼓勵和引導社會力量提供捐贈和資助，多渠道籌集醫療救助基金。

第十一條 各級醫療保障部門按照財政預算要求，認真測算下一年度醫療救助基金需求，編制醫療救助基金年度預算，依法列入財政預算。

市、旗縣區人民政府應當積極主動承擔本級醫療救助資金籌集的主體責任，確保醫療救助資金足額到位，積極穩妥回應公眾關切，合理引導社會預期。

市醫療保障、財政部門應加強醫療救助基礎數據的搜集和整理，根據國家和自治區醫療救助政策調整情況、救助對象人數、救助水平、醫藥費用增長情況、醫療救助基金滾存結余等有關數據，為醫療救助基金預算的編制提供可靠依據。根據資金運行情況對市本級和旗縣區財政年度醫療救助資金配套標準提出建議，報市人民政府批準后執行。

第四章 醫療救助待遇

第十二條 重點醫療救助對象患普通疾病在醫院門診治療的，門診醫療費用經基本醫療保險報銷后，醫保政策范圍內的自負費用，按照70%的比例給予救助，年度最高救助1000元;其中，患重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤門診放化療或透析、器官移植抗排異)的，年度最高救助10萬元。

第十三條 重點醫療救助對象中的特困供養人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)住院治療的，醫療費用經基本醫療保險、大病補充保險報銷后，醫保政策范圍內個人自負費用，按照100%的比例給予救助，年度最高救助10萬元。

第十四條 建檔立卡貧困人口和重點醫療救助對象中的低保對象患普通疾病住院治療的，醫療費用經基本醫療保險、大病補充保險報銷后，醫保政策范圍內的自負費用，按照70%的比例給予救助，年度最高救助1.5萬元。

第十五條 建檔立卡貧困人口和重點醫療救助對象中的低保對象符合醫療救助重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤)的，住院治療醫療費用經基本醫療保險、大病補充保險報銷后，醫保政策范圍內個人自負費用在3萬元(不含)以下的，按照80%的比例給予救助;個人自負費用在3萬元(含)以上的，按照85%的比例給予救助，年度最高救助10萬元。

第十六條 低收入對象中符合醫療救助重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤)的，住院治療醫療費用經基本醫療保險、大病補充保險報銷后，醫保政策范圍內個人自負費用超過5000元的，超出部分按照80%的比例給予救助，年度最高救助5萬元。

第十七條 因病致貧對象中符合醫療救助重特大疾病病種目錄(24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤)的，住院治療醫療費用經基本醫療保險、大病補充保險報銷后，醫保政策范圍內個人自負部分超過家庭年度總收入的，超過部分按照80%的比例給予救助，年度最高救助5萬元。

第十八條 市醫療保障局可根據社會經濟發展情況及醫療救助基金運行情況對醫療救助待遇進行實時調整。

第十九條 醫療救助基金按規定比例資助以下對象參加城鄉居民醫療保險，資助對象包括:城鄉低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)。

市醫療保障部門與民政部門對接，提取本年度資助人員信息，按照當年城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準核定參保人數及資金，辦理年度參保登記和繳費手續。民政部門所屬福利機構集中供養人員由本機構負責在本轄區內醫療保障部門和稅務部門辦理參保登記和繳費，所需資金由供養機構承擔。

第二十條 各旗縣區人民政府要做好參保宣傳和動員工作，提高困難群體參保意愿，確保困難群體“應保盡保”、參保資金“應收盡收”。

第二十一條 因特殊原因未參加基本醫療保險的救助對象產生的合規醫療費用可直接給予救助，具體細則由市醫療保障局另行制定。

符合醫療救助的醫療費用應當及時申請醫療救助，出院之日一年內受理申請，逾期不予救助。因不可抗力等特殊原因發生的未能及時申報的醫療費用，救助期限延期最長不超過3個月。

第五章 基金管理

第二十二條 設立市級醫療救助基金財政專戶，中央、自治區下撥的醫療救助補助資金、市本級配套資金、旗縣區配套上解資金和其他渠道籌集的資金和利息收入等全部納入市級財政專戶管理。

第二十三條 市醫療保障經辦機構設立醫療救助基金支出戶，主要用于接收市級財政部門撥入的醫療救助基金，撥付定點醫療機構的醫療救助資金，撥付旗縣區醫療保障經辦機構的醫療救助資金，接收年底旗縣區醫療保障經辦機構退回的結余醫療救助資金，暫存支出戶產生的利息收入等。

第二十四條 各旗縣區醫療保障經辦機構設立城鄉醫療救助基金支出戶，主要用于接收市醫療保障經辦機構撥入的醫療救助資金，撥付定點醫藥機構的醫療救助資金，撥付醫療救助對象個人救助資金，暫存支出戶產生的利息收入等。

第二十五條 市醫療保障經辦機構按月向市財政部門提出醫療救助基金用款申請，市財政部門審核后撥付。旗縣區醫療保障經辦機構按季度向市醫療保障經辦機構提出用款申請，市醫療保障經辦機構審核后撥付。

第二十六條 醫療救助基金年終結余，可結轉下一年度繼續使用。基金累計結余一般應不超過當年籌集基金總額的15%。

第二十七條 財政部門應當會同醫療保障部門加強醫療救助基金監管，任何單位和個人不得改變其性質和用途，不得貪污、挪用、截留或擠占。違反規定的責令限期糾正，情節嚴重的依法追究法律責任。

第二十八條 各旗縣區本級財政配套醫療救助資金應于當年度6月底前完成上解工作。

第六章 醫療服務與管理

第二十九條 醫療救助實行定點醫療機構管理。市醫療保障經辦機構與市內符合條件、愿意承擔醫療救助服務的醫療機構簽定服務協議，納入醫療救助定點醫療機構管理范圍。醫療救助對象到定點醫療機構就醫時應主動出示本人的社會保障卡，發生的醫療費用經基本醫療保險、大病補充保險報銷后，應由醫療救助基金支付的部分由定點醫療機構記賬，與醫療保障經辦機構定期結算，醫療救助對象自負的部分由醫療救助對象個人與醫療機構直接按規定結算。經市醫療保障經辦機構授權，旗縣區醫療保障經辦機構可以就以上內容與轄區內符合條件的醫療機構簽訂協議并進行醫療救助經辦管理與結算。

依據定點醫療機構上年度救助對象住院人數、次數和費用支出等情況，每年年末預撥下年度醫療救助資金。本著事后救助向事先預防轉變的思路，對市扶貧辦認定的建檔立卡貧困人口，民政部門認定的低保對象、特困人員、孤兒前移救助關口。因特殊情況需住院治療的本人或家庭無力承擔住院押金的，入院時定點醫療機構可使用預撥救助金用于患者住院押金。對低收入家庭、因病致貧對象群體，根據民政部門事后認定結果給予及時救助。

市醫療保障部門可根據需要將符合條件的零售藥店納入醫療救助協議管理范圍，承擔醫療救助服務職責。協議雙方應明確醫療服務事項及權利義務，認真履行協議，違反協議規定的，承擔相應責任。

第三十條 醫療救助對象經備案在異地就醫的，經基本醫療保險、大病保險報銷后，持有效憑證〔診斷書原件、病歷復印件、異地就醫結算單、收據發票原件(分割單)〕到市、旗縣區醫療保障部門申請救助。

第三十一條 救助對象因病去世前產生的符合醫療救助政策的費用，由其法定繼承人或供養機構憑法定部門出具的死亡證明6個月內申請醫療救助，逾期不予受理。

第七章 相關責任

第三十二條 醫療保險經辦機構及有關部門工作人員有下列行為之一的，除追回損失的醫療救助基金外，依法追究其法律責任。

(一)在辦理資助參保繳費時，將不符合資助條件人員納入資助參保范圍的;

(二)為不符合條件的居民出具虛假證明的;

(三)在醫療救助審核、評定、核算、支付醫療費用時徇私舞弊的;

(四)借職務和工作之便索賄受賄、牟取私利的;

(五)玩忽職守、違反財經紀律和醫療救助管理規定造成醫療救助基金重大損失的 ;

(六)其他違反醫療救助管理規定的。

第三十三條 定點機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保障部門按照欺詐、騙取醫療保障基金相關政策予以處罰。

(一)違反有關規定，擅自變更診斷名稱，套用醫療救助病種目錄，拓寬救助范圍和救助報銷比例的;

(二)將非醫療救助支付范圍內的病種、項目列入醫療救助支付范圍，弄虛作假，套取醫療救助基金的;

(三)為醫療救助對象提供虛假證明材料，造成醫療救助基金損失的;

(四)超劑量、超范圍用藥和過度檢查治療等套取醫療救助基金的;

(五)以藥換藥(物)、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療救助基金的;

(六)其他違反醫療救助規定和損害參保居民權益的。

第三十四條 醫療救助對象有下列行為的，由醫療保障部門按照欺詐、騙取醫療保障基金相關政策予以處罰。

(一)提供虛假材料進入醫療救助對象范圍的;

(二)提供虛假材料套取醫療救助資助參保資金的;

(三)將本人的醫療救助資格、社會保障卡轉借他人使用或冒名就診、住院的;

(四)偽造、涂改處方及費用單據等憑證的;

(五)提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫療救助基金的;

(六)其他違反醫療救助規定的。

第八章 附  則

第三十五條 本辦法由呼和浩特市醫療保障局負責解釋。

第三十六條 本辦法自公布之日起30日后施行，《呼和浩特市人民政府辦公廳轉發民政局等部門關于進一步完善醫療救助制度意見的通知》(呼政辦發〔2015〕32號)同時廢止。本辦法施行之前我市制定的相關行政規范性文件規定的內容與本辦法規定不一致的，按照本辦法執行。