各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、民政局，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu):

根據(jù)《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》(呼政辦發(fā)〔2020〕31號)要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理辦法(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理辦法

(試行)

為進(jìn)一步做好我市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，依據(jù)《國家醫(yī)保局、財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)、《呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》(呼政辦發(fā)〔2020〕31號)，制定本辦法。

一、經(jīng)辦方式

建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化、市場化運(yùn)作機(jī)制，探索委托第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式。由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))將長期護(hù)理保險(xiǎn)部分經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，以購買服務(wù)的方式，通過公開招標(biāo)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡稱承辦機(jī)構(gòu))分片區(qū)承辦，實(shí)行協(xié)議管理。承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦片區(qū)受理失能評定申請、參與失能評定、服務(wù)管理、服務(wù)監(jiān)督、待遇審核支付等全過程經(jīng)辦管理。

二、服務(wù)機(jī)構(gòu)

具備提供護(hù)理服務(wù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、居家和社區(qū)養(yǎng)老綜合服務(wù)中心等均可申請成為定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)分別簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

三、服務(wù)提供方式

經(jīng)評定為中度、重度失能，且符合享受待遇的長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員，按照以下兩種方式中的任意一種選擇護(hù)理服務(wù):

(一)機(jī)構(gòu)護(hù)理

中度、重度失能人員(或代理人)選擇由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，按照市醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)<呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)>的通知》，享受待遇。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)收到護(hù)理申請后，應(yīng)在一周內(nèi)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

(二)居家護(hù)理

居家護(hù)理服務(wù)方式可分為由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派人上門服務(wù)和由家人、親戚、鄰居提供親情護(hù)理服務(wù)。按照呼和浩特市長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，自主選擇服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)計(jì)劃和服務(wù)時(shí)間等內(nèi)容。上門服務(wù)的，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)受理護(hù)理申請后，一周內(nèi)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，由協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)按計(jì)劃提供上門護(hù)理服務(wù)。親情護(hù)理服務(wù)的，經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)受理申請后，一周內(nèi)與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

四、服務(wù)管理

(一)建立實(shí)名制檔案

護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在簽訂服務(wù)協(xié)議后的當(dāng)月為待遇申請人建立實(shí)名制檔案。實(shí)名制檔案內(nèi)容主要包括:服務(wù)協(xié)議、個(gè)人基礎(chǔ)信息、生活能力評定量表、護(hù)理項(xiàng)目、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄、簡單病歷等。

親情服務(wù)護(hù)理的，由承辦機(jī)構(gòu)建立實(shí)名制檔案。

(二)建立護(hù)理服務(wù)綜合評估制度

定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)依據(jù)參保人需要護(hù)理的主要問題，采取有針對性的護(hù)理措施。合理確定護(hù)理服務(wù)時(shí)間和頻次，并對護(hù)理效果適時(shí)進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修訂完善，不斷調(diào)整優(yōu)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

(三)服務(wù)變更

1.中度、重度失能人員因失能等級有變化的，需提請呼和浩特長期護(hù)理保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)再次組織評估，從評估通過的次月起按變更后的等級享受待遇。

2.中度、重度失能人員因服務(wù)方式發(fā)生變化的，應(yīng)由申請人(代理人)向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)申請變更，經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)備案通過后，從下月起按變更后的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。

3.中度、重度失能人員因康復(fù)、死亡等原因喪失享受待遇資格的，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在次日終(中)止護(hù)理待遇，并向長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

五、建立培訓(xùn)制度

市醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員開展政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓(xùn);承辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員開展經(jīng)辦、管理培訓(xùn);定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)對護(hù)理員開展理論和操作技能規(guī)范的培訓(xùn)，建立培訓(xùn)機(jī)制。

六、待遇支付

長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇由承辦機(jī)構(gòu)按月支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金按計(jì)劃預(yù)撥給承辦機(jī)構(gòu)，由承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

護(hù)理費(fèi)用支付。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前將上月費(fèi)用明細(xì)清單匯總上傳至承辦機(jī)構(gòu)，并發(fā)起清算申請，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理清算申請后10個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核、結(jié)算和支付工作，并在費(fèi)用支付后5個(gè)工作日內(nèi)將支付情況反饋至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

親情護(hù)理服務(wù)發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用，由承辦機(jī)構(gòu)按照與其簽訂的服務(wù)協(xié)議約定，予以支付。

七、監(jiān)督檢查

(一)市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對承辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

(二)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理行為的監(jiān)督管理，年度檢查率達(dá)到100%。發(fā)現(xiàn)不合理或不合規(guī)行為應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

(三)承辦機(jī)構(gòu)對護(hù)理人員的護(hù)理行為做好服務(wù)質(zhì)量跟蹤回訪，督促護(hù)理人員為中度、重度失能人員提供周到服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量滿意度應(yīng)不低于90%。

(四)經(jīng)查實(shí)，因待遇申請人(代理人)、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)違規(guī)違約造成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的，由市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)成承辦機(jī)構(gòu)追還到長期護(hù)理保險(xiǎn)基金專戶，情節(jié)嚴(yán)重的按照有關(guān)法律法規(guī)追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

八、基金管理

市長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)基金的預(yù)、決算管理，嚴(yán)格財(cái)務(wù)、會計(jì)制度。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)政部門、保險(xiǎn)行業(yè)主管部門財(cái)務(wù)制度和會計(jì)制度，加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金應(yīng)單獨(dú)列賬、專款專用，實(shí)行收支兩條線管理。