各旗縣區醫療保障局、衛生健康委員會、民政局，有關商業保險機構、護理服務機構:

根據《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發〔2020〕31號)要求，現將《呼和浩特市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法(試行)》印發給你們，請遵照執行。

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呼和浩特市醫療保障局??????呼和浩特市衛生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年4月19日

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法(試行)

第一章 ?總則

第一條 ?為全面推進我市長期護理保險事業，規范定點護理服務機構管理，提高服務水平，促進機構健康發展，根據《國家醫保局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)、《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》(呼政辦發〔2020〕31號)有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 ?本市行政區域內長期護理保險定點護理服務機構的相關管理活動，適用本辦法。

第三條 ?呼和浩特市長期護理保險工作領導小組辦公室負責本市定點護理服務機構準入標準、考核管理辦法的制定。

第四條 ?本辦法所稱長期護理保險定點護理服務機構(以下簡稱“定點護理服務機構”)是指經醫療保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)準入備案，并簽訂長期護理保險定點護理機構服務協議(以下簡稱“服務協議”)的機構。

經辦機構負責定點護理服務機構申請受理、資格認定及日常監督考核等工作。

商業保險機構(以下簡稱承辦機構)負責定點護理服務機構日常工作的監督管理，服務費用結算等工作。

市民政、衛健等部門按照各自職責，協同做好行業管理工作。

第五條 ?定點護理服務機構管理堅持以下原則:

(一)統一規劃、合理布局、總量控制;

(二)分類管理、公開透明、兼顧公平;

(三)自主申請、公平競爭、擇優確定;

(四)誠實守信、加強監督、動態進出。

第二章 ?機構準入

第六條 ?申請長期護理保險定點服務機構應具備以下條件:

(一)取得行業主管部門頒發能夠承擔護理服務的資質證書或備案回執;

(二)醫療機構和醫養結合機構應設置獨立的長期護理區域;

(三)具備基礎硬件設施，并建立與經辦機構、承辦機構網絡系統相匹配的計算機管理系統;

(四)定點護理機構應科學配比護理人員，護理人員與中度、重度失能人員配備比例不低于1:4;

(五)規范經營、依法納稅，依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費;

(六)具備完善的內部管理制度;

(七)自提出申請之日起前1年內沒有被相關部門處理的違規(違法)記錄。

第七條 ?申請長期護理保險居家護理定點服務機構，應具備以下條件:

(一)提供行業或主管部門頒發的證書或許可;

(二)具有不少于10人的專業護理服務團隊，人員資質應符合行業規范要求;

(三)具備完善的內部管理制度;

(四)具備基礎硬件設施，能建立與經辦機構、承辦機構網絡系統相匹配的計算機管理系統;

(五)具備完善的信息系統對護理服務過程進行管控;

(六)自提出申請之日起前1年內沒有被相關部門處理的違規(違法)記錄;

(七)規范經營、依法納稅，依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。

第八條 ?符合上述條件并愿意承擔長期護理保險服務的機構可向經辦機構提出書面申請。申請時須提供以下材料:

(一)《呼和浩特市長期護理保險定點護理服務機構申請書》(附件1);

(二)提供相應材料的原件及復印件(需加蓋本單位公章):

1.養老型護理機構提供《民辦非企業登記證書》或《營業執照》或《組織機構代碼證》，以及《設置養老機構備案回執》或《養老機構設立許可證》(有效期內)。(所有證照原件當場審驗，復印件留存);

2.醫療機構提供《醫療機構執業許可證》;

3.其他居家和社區養老服務機構，應提供《民辦非企業登記證書》或《營業執照》(所有證照原件當場審核驗收，復印件留存);

4.法定代表人身份證明;

5.機構及其職工繳納社會保險的證明材料;

6.專業技術人員、護理服務人員名單及身份證明、相關執業證書、資格證書、職稱證書原件及復印件。

(三)內部管理規章制度、服務設施設備材料清單;

(四)申請前1年內未受到行政管理部門處理或行政處罰的承諾書;

(五)護理服務項目收費價格清單;

(六)長護病區設置區域示意圖、床位張數證明等資料;

(七)業務用房產權證明和(或)租賃合同、平面圖(注明功能及面積);

(八)網絡技術人員及網絡設備清單。

第九條 ?經辦機構在每月前5個工作日集中受理定點護理服務機構協議簽約申請，逾期不予受理。申請材料齊全且符合規定的，經辦機構予以受理;申請材料不齊全或不規范的，經辦機構應在10個工作日內一次性書面告知申請單位需要補正的材料，申請單位應當在10個工作日內補正;逾期未補正的，視作放棄申請。

第十條 ?集中受理后，經辦機構根據定點護理服務機構準入條件，組織審核、實地考察，經評委會審議通過后，確定定點護理服務機構名單。自受理至名單公示時限原則上不超過30個工作日，特殊情況需要延長的，應向市長期護理保險工作領導小組辦公室報備。

醫療保障行政部門將擬定定點護理服務機構名單向社會公示，公示期為5個工作日。公示期滿無異議的，確定為定點護理服務機構。

第十一條 ?申請定點護理服務機構如有下列情形之一的，經辦機構將不予受理:

(一)不符合申請條件的;

(二)未按規定時間和內容申報相關資料、申報資料不齊全或不符合規定的;

(三)解除服務協議未滿2年或解除服務協議后未及時足額退回違規發生的相關費用的;

(四)采取偽造、篡改申請資料等不正當手段申請定點被查實的;

(五)有涉嫌違規違法行為，有關部門正在調查的;

(六)近2年內發生重大、特大醫療質量安全事件或藥品質量安全事件的;

(七)聘請對本條(三)、(四)、(五)、(六)項情形負有直接責任的人員擔任法定代表人或單位負責人的;

(八)機構及其職工未按規定參加社會保險，未及時足額繳納社會保險費的;

(九)不符合長期護理保險政策規定的其他情形的。

第十二條 ?定點護理服務機構法人、機構性質、機構分立合并、執業(經營)地址等經有關部門批準同意變更的，應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及資料，重新提出定點護理服務機構申請。定點護理服務機構未按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應暫停其長期護理保險服務協議。

第三章 ?機構管理

第十三條 ?定點護理服務機構簽約前應做好如下準備工作:

(一)經辦機構對擬簽約定點護理服務機構要組織開展長期護理保險政策和業務培訓，護理服務機構相關人員應熟悉長期護理保險相關政策;

(二)建立規范的長期護理保險內部管理制度和財務制度，建立內部業務核算制度;

(三)定點護理服務機構應設立長期護理保險管理部門，明確一名單位負責人分管長期護理保險工作，配備相對穩定的專(兼)職管理人員;

(四)定點護理服務機構應配備適應長期護理保險結算、監管、服務等要求的信息管理系統，完成系統的聯調測試。

第十四條 ?協議簽署。定點護理服務機構采取協議管理方式，由經辦機構、承辦機構和定點護理服務機構分別簽署服務協議。并根據長期護理保險政策和管理的需要及時補充完善。

護理機構在公示結果公告發布后六個月內未能簽訂服務協議的，視作放棄定點申請。

第十五條 ?服務管理。定點護理服務機構應根據參保人員的失能等級和實際需求，制定護理計劃，提供必要的、適宜適度的護理服務。享受長期護理保險待遇的參保人員發生的支付范圍內的護理費用，按規定結算，確需提供長期護理保險規定支付范圍外的服務，應事先征得參保人員(直系親屬或法定監護人)同意，費用由個人負擔。定點護理服務機構在收取護理服務費用時，僅收取參保人員個人承擔部分，應由長期護理保險基金支付部分按月與承辦機構結算。

第十六條 ?監督檢查。經辦機構、承辦機構根據《服務協議》約定，采取實地稽核、書面稽核、網上稽核和約談等方式，開展日常稽核、專項稽核和舉報稽核等工作，也可委托有資質的第三方開展審計檢查和巡查工作。定點護理服務機構及相關人員應予配合，并根據需要如實提供相關材料。

第十七條 ?費用結算。長期護理保險費用結算實行護理服務質量保證金制度。定點護理服務機構應于每月10日前將上月發生的護理保險費用明細等有關結算資料和數據如實按規定要求報送承辦機構。對于符合規定的護理服務費用，承辦機構按月結算時結付符合規定費用的95%，剩余5%預留，作為服務質量保證金，于次年3月底前評估考核后由承辦機構結算。定點護理服務機構提供的發票，應區分長期護理基金支付部分及個人自付部分。

第十八條 定點護理服務機構因下列違規行為所發生的護理費用，承辦機構不予支付，情節嚴重的終止服務協議。

(一)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的;

(二)未核驗參保人員身份，造成被他人冒名頂替的，或將不符合享受長期護理保險待遇條件的人員納入服務范圍;

(三)將內設機構或房屋承包、出租給個人或其他機構開展長期護理服務;

(四)不向服務對象提供費用和服務項目清單;

(五)歧視、侮辱、虐待或遺棄服務對象以及其他侵犯服務對象合法權益行為的;

(六)其他不符合法律法規規定的情形。

第十九條 ?檔案管理。定點護理服務機構應每日準確、及時、完整地記錄參保人員的護理服務項目、服務價格、服務時間，并通過信息系統實時上傳。沒有服務記錄的費用，長期護理保險基金不予支付。

定點護理服務機構應按要求為參保人員建立長期護理服務檔案，檔案內容包括服務協議、個人基礎信息、失能等級評定結論書復印件、生活能力評定量表、護理計劃、護理記錄、簡單病歷等。定點護理服務機構應妥善保管參保人員長期護理服務檔案，保存期不少于十五年。

第二十條 ?責任處理。因定點護理服務機構違反相關法律法規和《服務協議》造成長期護理保險基金損失的，承辦機構應按規定追回基金損失并作出相應處理;需行政處罰的，提交市醫療保障局處理;涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

定點護理服務機構及其工作人員違反長期護理保險管理規定和協議約定的，參照《中華人民共和國社會保險法》等規定處理;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四章 ?機構考核

第二十一條 ?每年3月底前，由經辦機構和承辦機構根據定點護理服務機構執行長期護理保險政策和《服務協議》履行情況進行考核，填寫《呼和浩特市長期護理保險定點服務機構考核表》(附件2)，依據考核結果，將服務質量保證金返還。

第二十二條 ?年度考核總分采取100分制。定點護理服務機構年度考核得分在80分以上的(含80分)，全額返還上年度服務質量保證金;70(含70分)至79分的，每分扣除上年度服務質量保證金的1%;60(含60分)至69分的，每分扣除上年度服務質量保證金的1.5%;60分以下的(不含60分)，全額扣除上年度服務質量保證金，且取消其長期護理保險定點護理服務機構資格。考核結果由經辦機構向社會公示。

第二十三條 ?連續三年考核結果得分在80分以上的，可考慮適當給予獎勵。

第五章 ?附則

第二十四條 ?本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第二十五條 ?本辦法自印發之日起實施。

附件1

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務機構

申請書

申請單位(印章):

申請日期:

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆、中性筆(藍色或黑色)填寫或打印，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、護理機構提交本申請書時，要附以下材料(加蓋單位公章):

1.《醫療機構執業許可證》、《民辦非企業單位登記證》、《營業執照》、《組織機構代碼證》、《設置養老機構備案回執》、《養老機構設立許可證》等資質證明材料的副本及復印件;

2.法定代表人(主要負責人)身份證明、從業人員的資質證書及復印件;

3.社會保險參保繳費憑證;

4.未被衛健委、民政等行政部門處罰承諾書;

5.營業用房產權、營業用房平面圖(注明面積、功能區分及床位數量);

6.內部服務、財務管理制度和崗位設置規定;

7.護理服務項目、價格清單;

8.計算機設備及網絡設備清單、網絡拓撲結構圖等資料;

三、欄目如填寫不下，請另附頁。

附件2

呼和浩特市長期護理保險定點護理服務機構考核表

(試行)

考核時間: ???年 ?月 ?日

備注:1.考核標準中所有扣分項以對應指標的分值為上限，扣完為止;2.考核分數以滿分100分計算， 60分及以上為合格，60分以下為不合格;3.本表格一式三份，經辦機構、承辦機構和定點護理服務機構各留存一份。

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經辦機構簽字確認(加蓋公章): ?

承辦機構簽字確認(加蓋公章):

定點護理服務機構簽字確認(加蓋公章):