各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、民政局，有關機構：

根據(jù)《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）要求，現(xiàn)將《呼和浩特市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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呼和浩特市醫(yī)療保障局??????呼和浩特市衛(wèi)生健康委員會

呼和浩特市民政局

2021年5月10日

呼和浩特市長期護理保險失能評估管理辦法

（試行）

第一章 ?總?則

第一條??為加強長期護理保險評估管理，規(guī)范長期護理保險評估程序和行為，根據(jù)《呼和浩特市長期護理保險制度試點實施方案》（呼政辦發(fā)〔2020〕31號）制定本辦法。

第二條??呼和浩特市長期護理保險工作領導小組辦公室負責制定失能評估的規(guī)則并進行調(diào)整與維護。

第三條 ?評估管理工作職責

（一）經(jīng)辦機構的職責：

1.在長期護理保險工作領導小組辦公室的領導下，貫徹執(zhí)行國家長期護理保險政策，處理本市行政區(qū)域內(nèi)長期護理保險失能評估的日常工作；

2.組建評估員庫和評估專家?guī)欤⑸蠉徟嘤枡C制，對評估工作進行監(jiān)督與管理；

3.指導承辦機構做好失能等級評估申請受理、資料審核、評估工作的組織協(xié)調(diào)；指導評估機構做好評估和管理工作；

4.負責對承辦機構、評估機構的監(jiān)督管理及其他失能評估相關工作。

（二）承辦機構的職責：

1.失能等級評估工作的申請受理與資料審核；

2.評估申請資料的移交和檔案管理，并協(xié)助評估機構開展評估工作；

3.失能評估復評、爭議的受理；

4.其他失能評估相關工作。

（三）評估機構的職責：

1.隨機抽取評估員進行評估信息采集，并安排有醫(yī)學背景的工作人員對評估信息采集全過程記錄和監(jiān)督；

2.抽選評估專家開展復評工作，并對復評全過程進行監(jiān)督；

3.評估申請資料的接收和檔案管理工作，協(xié)同承辦機構做好評估工作；

4.評估結果公示和評估結論的送達。

第四條??評估機構依據(jù)《失能綜合評估技術規(guī)范》對失能人員進行技術性評估，適用本辦法。

第五條??失能等級評估工作由評估機構具體組織實施。

第二章 ?評估程序

第六條??申請失能評估的參保人員可通過以下兩種方式提出申請：

（一）向居住地承辦機構服務網(wǎng)點受理窗口提出書面申請；

（二）通過長期護理保險信息管理系統(tǒng)（手機APP）在線申請。

第七條??申請失能評估的參保人員，應當如實填寫《呼和浩特市長期護理保險失能評估申請表》(附件2)，并提交下列材料：

（一）申請人有效身份證原件和復印件（由代理人辦理的同時提供代理人身份證原件和復印件）；

（二）失能狀態(tài)的證明材料，包括病情診斷證明、病歷復印件（加蓋公章）等；

（三）長期護理保險經(jīng)辦機構規(guī)定的其他材料。

第八條??承辦機構收到失能評估申請后，應當及時對申請人提交的材料進行審核。申請人提供材料不完整的，應當一次性告知所需補正的全部材料。申請人提供材料完整的，應當及時錄入長期護理保險信息管理系統(tǒng)。

有下列情形之一的，承辦機構不予受理失能評估申請：

（一）未參加本市長期護理保險的；

（二）喪失生活自理能力不足6個月的；

（三）申報材料不全或提供虛假材料的；

（四）距上次作出“評估結論”未滿6個月的。

第九條??對符合失能評估條件的申請人，評估機構應在15個工作日內(nèi)進行現(xiàn)場評估信息采集工作。現(xiàn)場評估工作應有序完成：

（一）評估機構從評估員庫中隨機抽取1名評估員與評估機構、承辦機構工作人員共同組成評估小組；

（二）采集評估信息時，要求至少1名申請人的監(jiān)護人或直系親屬在場，無明確監(jiān)護人、直系親屬或監(jiān)護人、直系親屬不能到場的，應當由當?shù)鼗鶎咏M織的相關工作人員在場；

（三）評估員做好申請人失能狀況評估后，將采集的評估信息錄入長期護理保險信息管理系統(tǒng)。評估機構工作人員應當做好評估信息采集全過程的視頻影像和相關記錄材料的歸檔管理工作；承辦機構工作人員應協(xié)助評估機構做好現(xiàn)場評估工作，如實記錄評估情況。

第十條 ?評估機構在上門評估前應做好以下工作：

（一）了解申請資料并做好預評估工作；

（二）與申請人（代理人）充分溝通，初步確認申請人的身體狀況；

（三）告知申請人（代理人）上門約定時間，并通知承辦機構。

第十一條??評估機構在上門評估時應遵循以下程序：

（一）向申請人提供本機構評估工作告知單，內(nèi)容應含有機構名稱、收費標準、評估機構聯(lián)系電話、舉報投訴電話等；

（二）核驗申請人參保信息，與申請人或監(jiān)護人溝通后開始評估；

（三）完成評估后應告知申請人或監(jiān)護人本次評估結果的送達事宜。

第十二條??失能評估結果依據(jù)《失能綜合評估技術規(guī)范》，結合申請人的傷（病）情、醫(yī)療診斷情況，由長期護理保險信息管理系統(tǒng)生成。如需復評，復評結果應由評估專家簽字確認。

第十三條??評估機構作出失能等級評估結論并對評估結論負責，出具《失能等級評估結論書》(附件3)。

第十四條??失能等級評估結論，應在受理申請后30個工作日內(nèi)作出。對達到中度、重度失能等級的，自系統(tǒng)生成評估結果后5個工作日內(nèi)進行公示，公示期為7天。經(jīng)公示無異議的，評估機構作出失能等級評估結論。因自然災害、申請人突發(fā)疾病等不可抗力因素造成本次評估工作無法完成的，作出評估結論的時限中止。

第十五條??對失能等級評估結論有異議的，可以按照下列規(guī)定申請復評：

（一）申請人或代理人可在5個工作日內(nèi)可以向承辦機構提出復評申請，填寫《失能復評申請書》(附件4)，并按要求準備相關病情資料，由評估機構從評估專家?guī)熘谐檫x兩名評估專家，在15個工作日內(nèi)完成復評；

（二）社會公眾有異議的，異議人應在公示期內(nèi)向承辦機構實名舉報，經(jīng)調(diào)查核實后于公示期滿15個工作日內(nèi)，由評估機構組織完成復評；

（三）申請人應當按照要求配合做好復評工作，復評結論為最終結論，不再進行公示。

第十六條??評估機構應當在失能等級評估結論作出后的10個工作日內(nèi)送達申請人。

第十七條??承辦機構應當對享受長期護理保險待遇的失能人員進行抽查，視情提出重新評估建議。

第三章 ?評估管理

第十八條??長期護理保險經(jīng)辦機構對評估員庫、評估專家?guī)鞂嵭袆討B(tài)管理，根據(jù)實際情況適時調(diào)整。

第十九條??評估結論有效期不超過2年，有效期滿前參保人員應重新申請評估。

第二十條??評估費用由申請人承擔。

第二十一條??復評結果與初評結果一致的，復評費用由申請人承擔，復評結果與初評結果不一致的，復評費用由評估機構承擔，收取的復評費用退回申請人。

第二十二條??評估員和評估專家資質(zhì)要求：

（一）評估員

評估員是指現(xiàn)場采集評估信息的人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法;

2.具備臨床醫(yī)學、護理、康復、精神心理等專業(yè)背景，中專及以上學歷，具有2年以上相關工作經(jīng)歷;

3.年齡23-70歲，身體健康，且具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作;

4.參加長期護理保險經(jīng)辦機構組織的培訓。

（二）評估專家

評估專家是指對有爭議的評估結論進行復評的專業(yè)人員。資質(zhì)要求如下：

1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務水平，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；

2.具有副高及以上職稱，在康復科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、精神科等臨床科室執(zhí)業(yè)8年以上的醫(yī)療專家；

3.身體健康，能獨立從事評估工作，年齡原則上不大于70歲；

4.參加長期護理保險經(jīng)辦機構組織的培訓。

第二十三條??評估專家和評估員要客觀、公正的進行評估工作。與評估對象有親屬或利害關系的，應當回避。

第二十四條??申請人應遵守長期護理保險的相關規(guī)定，按照要求配合失能評估工作。申請人有下列情形之一的，當次評估終止：

（一）拒絕配合失能評估；

（二）無正當理由不參加復評的。

第四章 ?監(jiān)督檢查及違規(guī)處理

第二十五條??任何組織和個人均有權對失能評估中的違法違規(guī)行為進行舉報投訴。

第二十六條??經(jīng)辦機構應不定期對評估機構評估行為及協(xié)議履行情況進行監(jiān)督檢查。

第二十七條 ?參與長期護理保險失能評估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機構、評估機構、承辦機構及其工作人員在工作中有下列行為之一的，由市醫(yī)療保障局或者有關行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予相應處理；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：

（一）未按照規(guī)定抽取評估員進行評估信息采集的；

（二）擅自篡改長期護理保險失能等級評估結論的；

（三）利用職務之便非法收受當事人財物的；

（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

第二十八條??評估專家和評估員有下列行為之一的，取消其長期護理保險失能評估資格。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：

（一）提供虛假評估信息或評估意見的；

（二）利用職務之便非法收受當事人財物的；

（三）無正當理由不履行職責的；

（四）違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的。

第二十九條??申請人（或代理人）以欺詐、偽造證明材料或者其他非法手段取得長期護理保險待遇享受資格的，評估結論無效。

第五章 ?附則

第三十條??本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十一條??本辦法自印發(fā)之日起實施。

附件：

1.申請人承諾書

2.呼和浩特市長期護理保險失能評估申請表

3.呼和浩特市長期護理保險失能等級評估結論書

4.呼和浩特市長期護理保險失能復評申請書

5.呼和浩特市長期護理保險失能等級復評結論書

6.呼和浩特市長期護理保險失能評估申請材料收訖補正告知書

呼和浩特市醫(yī)療保障局辦公室 ????????2021年5月10日印發(fā)

附件1

申請人承諾書

我已經(jīng)全面了解呼和浩特市長期護理保險制度，作為參保人員，自愿申請長期護理保險待遇，并作如下承諾：

1.客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；

2.保證所填報信息真實無誤；

3.對我提供的所有資料的真實性負責，包括但不限于身份信息、病情證明等；

4.自愿接受按照《失能綜合評估技術規(guī)范》作出的失能評估結論；

5.積極配合相關單位人員的調(diào)查、監(jiān)督和管理。

以上承諾若有違反，自愿放棄享受長期護理保險待遇，且1年之內(nèi)自愿放棄申請；若同時違法，自愿接受法律處罰。

申請人：

代理人：

時 ?間：

附件2

呼和浩特市長期護理保險失能評估申請表

（由申請人或代理人填寫）

1.評估信息表

2.被評估者的基本信息表

3.信息提供者及聯(lián)系人信息表

4.疾病診斷和用藥情況

5.日常生活能力相關問卷

附件3

呼和浩特市長期護理保險失能等級評估結論書

呼長護評〔 〕號

被評估人：____________

身份證號：______________________________________

居住地址：______________________________________

根據(jù)《失能綜合評估技術規(guī)范》，你目前的失能等級評估結論為：____________________。

對本評估結論不服的，可以自收到本評估結論書之日起 5 個工作日內(nèi)向市長期護理保險經(jīng)辦機構或承辦機構提出復評申請。

（本結論一式兩份，一份交申請人，一份評估機構留存）

評估機構公章

年??月??日

附件4

呼和浩特市長期護理保險失能復評申請書

（由申請人或代理人填寫）

評估結論書編號：_______________

參保人姓名：________身份證號碼：__________________居住地址：________________________________________

申請人姓名：________身份證號碼：__________________

申請理由：

《呼和浩特市長期護理保險失能等級評估結論書》已收悉，現(xiàn)對失能等級評估結論提出異議，特提出復評申請，理由如下：

本人承諾以上情況真實有效。

申請人簽字：?????????????聯(lián)系電話：

年??月??日

附件5

呼和浩特市長期護理保險失能等級復評結論書

呼長護復評〔 〕號

被評估人：____________

身份證號：____________________________________??

居住地址：____________________________________

根據(jù)《失能綜合評估技術規(guī)范》，你目前的失能等級復評結論為：____________________。

本評估結論為最終結論。

（本結論一式兩份，一份交申請人，一份評估機構留存）

評估專家：

定點評估機構公章

年??月??日

附件6

編號：

呼和浩特市長期護理保險失能評估申請材料收訖補正

告知書（存根）

__________________:

你提出的長期護理保險失能申請已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：

□一、材料完整，予以收訖；

□二、材料不完整，尚欠缺：

1.

2.

3.

特此告知，請于______年__月__日前補正。咨詢電話

承辦機構公章

年??月??日

__________________________________________________

編號：

呼和浩特市長期護理保險失能評估申請材料收訖補正

告知書

__________________:

你提出的長期護理保險失能申請已于______年__月__日收到，經(jīng)審核：

□一、材料完整，予以收訖；

□二、材料不完整，尚欠缺：

1.

2.

3.

特此告知，請于______年__月__日前補正。咨詢電話

承辦機構公章

年??月??日