各旗縣區醫療保障局，市醫療保險服務中心，市醫療保障綜合行政執法支隊，各定點醫療機構：

現將《呼和浩特市城鄉醫療救助市級統籌實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

呼和浩特市醫療保障局

2021年5月31日

呼和浩特市城鄉醫療救助市級統籌實施細則

第一章??總??則

第一條??為進一步規范我市醫療救助各項工作，根據《呼和浩特市人民政府辦公室關于印發<城鄉醫療救助市級統籌實施辦法>的通知》(呼政辦發〔2021〕1號)，以下簡稱《實施辦法》，特制定本實施細則。

第二條??本市行政區域內醫療救助工作適用本實施細則。

第三條??我市醫療救助對象包括重點醫療救助對象、建檔立卡貧困人口醫療救助對象、低收入醫療救助對象、因病致貧醫療救助對象。

第二章??資助參保對象范圍及業務辦理

第四條??資助重點醫療救助對象（集中供養的重點醫療救助對象由供養單位負責參保繳費）參加城鄉居民基本醫療保險。包括：特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、城鄉低保對象。重點醫療救助對象依據市民政局認定數據為準。如遇政策調整，按認定部門標準予以執行。

加強數據實時共享，推進網絡實時對接，網絡未對接前，市醫療保障經辦機構應與市民政部門在每月15日前將重點醫療救助對象人員身份信息按旗縣區分列名單后以保密且不可修改移動介質方式進行數據交換，并及時在醫保系統中進行特殊人員身份標識的調整工作。

市醫療保障經辦機構對更新數據進行人員信息比對，去重補漏、實時將符合資助對象條件動態管理的未參保人員花名按照屬地分發至旗縣區醫療保障經辦機構，由旗縣區醫療保障經辦機構負責給予動態資助參加本市城鄉居民基本醫療保險。

資助對象個人自行繳費參加本市基本醫療保險的，憑當年度個人《稅收完稅證明》原件到轄區醫療保障經辦機構申請辦理補貼，旗縣區醫療保障經辦機構按照醫療救助資助標準給予補貼。受理時限以繳費憑證時間為準，時限為一年，逾期不予辦理。

資助參保所需資金由市醫療保障經辦機構從醫療救助基金中列支，由旗縣區醫療保障部門按季度向市醫療保障經辦機構申請，市醫療保障經辦機構予以撥付旗縣區醫療救助基金支出戶。

第三章 ?定點醫療機構的確定與管理

第五條??我市基本醫療保險定點醫療機構均可作為醫療救助定點醫療機構，不再另行申報驗收。

我市定點醫療機構按照《實施辦法》應當承擔醫療救助的責任。

第六條??我市二級及以上（含民營醫院）定點醫療機構由市醫療保障經辦機構簽訂服務協議；一級定點醫療機構（含民營醫院）由旗縣區醫療保障經辦機構報請市醫療保障經辦機構備案后，與轄區內符合條件的一級定點醫療機構（含民營醫院）簽訂醫療救助服務協議。市和旗縣區醫療保障經辦機構依據協議對定點醫療機構進行日常監管和年度考核，考核合格的可以繼續按協議提供醫療服務，考核不合格的按協議處理或終止醫療服務協議。

醫療救助定點醫療機構以下簡稱定點醫療機構。醫療救助服務協議文本由市醫療保障局制定。

第七條??市醫療保障經辦機構對定點醫療機構實行預付住院押金制度，用于醫療救助對象特殊或緊急情況下需住院治療的本人或家庭無力承擔的住院押金。

預付住院押金由定點醫療機構提出申請，醫療保障經辦機構進行審核撥付，原則上預付額度按照醫療機構等級劃撥：一級醫療機構1萬元，二級醫療機構3萬元，三級醫療機構5萬元。年末預撥下年度預付住院押金，下年度12月31日前收回。如定點醫療機構承擔住院救助人次較多，出現預付押金不足時可再次申請。

使用預付住院押金的醫療救助對象應當在辦理出院結算時，結清由本人承擔的費用。因主觀、惡意不支付本人承擔費用的，由市醫療保障局依據有關規定，暫停其醫療救助待遇，并通過其他法律程序追回其應付費用。

第四章 ?醫療救助費用結算

第八條??在我市定點醫療機構就醫所產生的合規醫療費用實行基本醫療保險、大病補充（大額）醫療保險和醫療救助費用“一單制”即時結算報銷。

第九條??參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象在我市定點醫療機構診治門（急）診疾病的，憑本人醫療保障憑證（社會保障卡）通過醫保系統自動識別人員類別信息，進行“一站式”結算。

第十條??參加本市基本醫療保險的重點醫療救助對象和建檔立卡貧困人口醫療救助對象在本市定點醫療機構發生的住院醫療費用屬于醫療救助基金支付部分，按協議規定結算方式由定點醫療機構記賬；屬于個人承擔部分，由醫療救助對象直接與定點醫療機構結算。

第十一條??我市二級及以上（含民營醫院）定點醫療機構的門（急）診和住院記賬費用統一由市醫療保障經辦機構結算；一級定點醫療機構（含民營醫院）的門（急）診和住院記賬費用由旗縣區醫療保障經辦機構結算。

定點醫療機構應嚴格按照醫療救助對象出院時間進行“一站式”結算醫療費用。

第十二條??定點醫療機構應實時按救助人員類別信息上傳患者門（急）診和住院醫療費用信息，并在每月前5個工作日將上月記賬的門（急）診和住院費用匯總表、對賬單等報醫療保障經辦機構，每次結算時按照協議支付記賬費用的90%，其余10%留作保證金，待年終考核合格后根據考核結果予以結清。

第十三條??各旗縣區醫療保障經辦機構于每月前5個工作日將上月結算的零星救助人員門（急）診和住院費用匯總表、人員類別等信息數據報市醫療保障經辦機構，市醫療保障經辦機構對旗縣區醫療保障經辦機構報送的醫療費用和人員類別等資料進行抽查審核，對已支付不符合規定的醫療救助費用責令追回。

第五章 ?參加本市基本醫療保險醫療

救助對象零星報銷

第十四條??醫療救助對象經備案轉外就醫，符合基本醫療保險政策及《實施辦法》規定的醫療救助費用由本人先行墊付，經基本醫療保險、大病補充(大額)醫療保險報銷后，并在出院或門（急）診治療結束之日起一年內到戶籍所轄旗縣區醫療保障經辦機構申請醫療救助，旗縣區醫療保障經辦機構按政策規定實施救助，因不可抗力等特殊原因可適當延長，最長不超過3個月。

第十五條??醫療救助對象在我市醫保定點醫療機構診治疾病，因特殊原因未實現醫療救助“一站式”結算的費用，由戶籍所轄旗縣區醫療保障經辦機構按照醫療救助政策規定手工結算并及時將救助信息上傳醫療救助系統。

第十六條??重點醫療救助對象患普通疾病在我市定點醫療機構門（急）診治療的，門（急）診醫療費用經基本醫療保險報銷后，醫保政策范圍內的自負費用，按照70%的比例給予救助，年度最高支付限額1000元。

重點醫療救助對象患重特大疾病病種目錄（24種重特大疾病或患其他惡性腫瘤門診放化療或透析、器官移植抗排異）的，門（急）診醫療費用經基本醫療保險、大病補充（大額）醫療保險報銷后，醫保政策范圍內的自負費用，按照70%的比例給予救助，年度最高支付限額10萬元。

第十七條??醫療救助對象在非醫保定點醫療機構因急診產生的診療費用，經基本醫療報銷后可以申請進行醫療救助。

第十八條??醫療救助申請需提交以下材料：

（一）住院

1.戶口簿、身份證原件及復印件；

2.醫院出具的完整病歷復印件、費用明細單；

3.醫院結算票據（發票）或醫保結算單原件、大病補充（大額）醫療保險承辦機構結算單；

4.救助對象本人的銀行借記卡（存折）復印件。

（二）門（急）診及特殊慢性病

1.戶口簿、身份證原件及復印件；

2.病情診斷書或門診病歷、費用明細單；

3.醫院結算票據（發票）或醫保結算單原件、大病補充（大額）醫療保險承辦機構結算單；

4.救助對象本人的銀行借記卡（存折）復印件。

第六章 ?特殊原因未參加本市基本醫療保險

醫療救助對象零星報銷

第十九條??由于特殊原因未參加本市基本醫療保險的醫療救助對象，經身份認定后在醫保定點醫療機構因重特大疾病住院所產生的符合我市醫療救助政策規定的費用納入醫療救助范圍。

1.重點救助對象中的特困人員、孤兒按照70%的比例給予救助，年度限額6萬元；

2.重點救助對象中的低保人員、建檔立卡貧困人員按照50%的比例給予救助，年度限額4萬元；

3.低收入、因病致貧救助對象按照30%的比例給予救助，年度限額2萬元。

第七章 ?低收入、因病致貧醫療救助對象

第二十條??低收入醫療救助對象：家庭月或年人均收入高于當地最低生活保障標準，但低于保障標準1.5倍以內的困難人員，家庭可變現財產（車輛、牲畜、有價證券）現值和銀行存款低于上年度全市城鄉居民人均可支配收入，家庭只擁有單套住房且不擁有商鋪、辦公樓、廠房，不擁有私營公司企業（享受國家稅收優惠政策且為家庭主要生活來源的個體工商戶除外）。

因病致貧醫療救助對象：家庭月或年人均收入高于當地低保標準1.5倍但低于低保標準5倍的，家庭成員罹患重特大疾病住院治療，經基本醫療保險、大病補充（大額）醫療保險報銷后，醫保政策范圍內個人自負費用超過家庭年度總收入的對象，家庭財產參照低收入醫療救助對象財產標準。

醫療保障經辦機構對低收入、因病致貧救助對象受理申請之日一年內符合醫療救助政策規定的費用予以救助。

第二十一條??低收入、因病致貧醫療救助對象申請醫療救助按照以下流程予以確定。

（一）申請人到戶籍所在地的鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出申請并填寫《呼和浩特市醫療救助申請表》。

（二）申請材料齊全的，鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當場受理；申請材料不齊全的，應當場一次性告知申請人補充完善材料；不符合受理條件的，向申請人出具不予受理通知書并告知其原因。

（三）鄉鎮人民政府（街道辦事處）受理救助申請后，向旗縣區民政部門申請進行家庭經濟狀況信息核對。核實符合條件的，在村（居）民委員會協助下，開展入戶核查并填寫《呼和浩特市低收入、因病致貧對象醫療救助核查表》（包括申請人及家庭成員情況、住房情況、醫療費用情況、家庭財產情況、家庭收入情況等），并開展民主評議、審核，張榜公示。

工作人員對申請人家庭實際情況入戶進行調查核實時每組調查人員不得少于2人。入戶調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、共同生活的家庭成員情況、家庭收入和財產狀況（包括牲畜現值、房產、商事登記和車輛情況、微信及支付寶、儲蓄型保險、有價證券、基金情況等符合法律規定的財產情況）。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。入戶調查結束后，調查人員應當填寫家庭經濟狀況有關內容，并由調查人員和申請人分別簽字（按指紋），并及時在村（居）民委員會設置的村（居）務公開欄公示審核結果，公示期不低于5個工作日。

（四）鄉鎮人民政府（街道辦事處）初核通過后上報所轄旗縣區醫療保障經辦機構復核。

（五）旗縣區醫療保障經辦機構應當對鄉鎮人民政府（街道辦事處）上報的相關申請材料及時進行復核。復核通過的，核準其享受醫療救助待遇；復核不通過的，作出書面決定并將材料退回鄉鎮人民政府（街道辦事處），由鄉鎮人民政府（街道辦事處）向申請人反饋。

第二十二條??經相關部門認定為低保、特困、孤兒（含事實無人撫養兒童）身份的困難群眾，自身份認定之日前6個月內符合醫療救助政策的費用可以直接按照低收入醫療救助政策予以救助，不再進行低收入身份認定。

第八章 ?醫療救助服務管理

第二十三條??旗縣區醫療保障經辦機構按季度將辦理個人繳費補貼及資助明細報表（人員類別、定額資助人數、金額；全額資助人數、金額）在下季度首月5個工作日內報市醫療保障經辦機構。

第二十四條??市醫療保障經辦機構根據認定部門數據更新頻率實時將醫療救助對象信息在管理系統中進行動態更新調整，確保救助對象及時享受待遇。

第二十五條??各旗縣區應當綜合考慮轄區內醫療救助服務事項、服務范圍、救助對象數量以及本旗縣區經濟社會發展水平等因素配備醫療救助經辦服務人員，確保工作順利開展。

救助對象零星報銷的醫療救助費用涉及市內戶籍遷移的，由救助對象申請救助時戶籍所在地的醫療保障經辦機構予以辦理，不得以任何理由推諉。

第二十六條??各旗縣區醫療保障部門將醫療救助對象提供的報銷有關資料、申請佐證材料及其他規定要件妥善存檔，做到一人一檔按年度編號順序規范存檔，存檔采取電子版和紙質檔案雙重管理，以備待查。

第九章 ?醫療救助基金管理

第二十七條??各旗縣區匹配的救助資金，按《實施辦法》規定時限劃轉到市財政專戶，劃轉資金時應標明旗縣區名稱及年度并將上解憑證報市醫療保障經辦機構備案。

第二十八條??市醫療保障經辦機構及各旗縣區醫療保障經辦機構各自設立支出戶。醫療救助待遇支付實行市、旗縣區分級支付方式。

市醫療保障經辦機構支出戶，主要用于接收市級財政部門撥入的醫療救助基金，撥付定點醫療機構醫療救助基金，撥付旗縣區醫療保障經辦機構醫療救助基金，接收年底旗縣區醫療保障經辦機構退回的結余基金，原渠道退回的醫療救助基金，暫存支出戶產生的利息收入等。

旗縣區醫療保障經辦機構支出戶用于接收市醫療保障經辦機構撥入的醫療救助基金，撥付定點醫藥機構的醫療救助基金，撥付醫療救助對象個人救助基金，接收原渠道退回的醫療救助基金，暫存支出戶產生的利息收入等。

第二十九條??各旗縣區醫療保障經辦機構按季度向市醫療保障經辦機構申請基金用款，申請時根據支出項目編寫用款計劃書并填寫《醫療救助基金用款申請表》，市醫療保障經辦機構根據各旗縣區醫療保障經辦機構實際支出、結余情況審核撥款，并按季度做好與旗縣區的對賬工作；各旗縣區醫療保障經辦機構按規定進行救助待遇支付，按月對賬并上報財務報表。

旗縣區醫療保障經辦機構通過“暫收款”等往來科目記賬，并填制支出費用臺賬；市本級醫療保障經辦機構依據旗縣區醫療保障經辦機構上報的財務報表登記費用明細賬。

第三十條??各旗縣區醫療保障經辦機構應在年底結清當年度實際支出醫療費用，且在每年12月25日前將支出戶余額及產生的利息分別全部上劃市醫療保障經辦機構支出戶。

第三十一條??基金管理嚴格遵守《城鄉醫療救助基金管理辦法》、《會計法》等相關法律法規。

第十章 ?附??則

第三十二條??本實施細則所指定點醫療機構，是指與呼和浩特市醫療保障部門和旗縣區醫療保障部門簽訂醫療救助服務協議的醫療機構。

第三十三條??本實施細則由呼和浩特市醫療保障局負責解釋。

第三十四條??本實施細則自2021年3月1日起施行。