各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，職工參保人員：

為推動(dòng)建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障機(jī)制，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病(以下簡稱“門診慢特病”）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下。

一、病種目錄

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化失代償期、惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、病毒性肝炎干擾素治療、血友病、肺動(dòng)脈高壓。

二、病種認(rèn)定

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織醫(yī)保慢特病責(zé)任醫(yī)師對參保人員申請進(jìn)行認(rèn)定和網(wǎng)上填報(bào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)審核管理，并將審核結(jié)果及時(shí)告知申請人。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”定點(diǎn)零售藥店均可享受門診慢特病待遇。

（三）市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)提供經(jīng)辦服務(wù)、日常協(xié)議管理和年度考核。

三、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按照國家臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的診療指南確定。

四、支付范圍

符合內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范和價(jià)格》，治療門診慢特病必需的藥品和診療項(xiàng)目的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）參保人員在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合病種支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

（二）門診慢特病一個(gè)年度內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)金支付限額之和。

（三）門診慢特病統(tǒng)籌基金并入醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付累計(jì)，合并計(jì)算，年度內(nèi)不得超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，年度最高支付限額以下，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按照下表所列比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分符合公務(wù)員補(bǔ)助相關(guān)規(guī)定的由公務(wù)員補(bǔ)助再次按規(guī)定比例支付。

（五）門診慢特病治療必需的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，按照病種支付比例報(bào)銷。

（六）患有兩種以上慢特病的參保人員，可同時(shí)申請，一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付限額分別計(jì)算，最高不得超過我市政策規(guī)定各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額。

（七）血液透析費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)收?。?/p>

1.血液透析費(fèi)不超過420元/次；

2.血液濾過每2周1次，不超過910元/次；

3.血液灌流（含血透費(fèi)）不超過1320元/次，一個(gè)年度內(nèi)不超過9次；

4.血液、腹膜透析參保患者在透析治療中必需的藥品費(fèi)，按照病種支付比例報(bào)銷。

（八）享受門診慢特病治療的患者，不得同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。

六、結(jié)算管理

（一）參保人員在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的部分由統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按比例支付，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，個(gè)人自負(fù)部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定將門診慢特病患者就診信息及相關(guān)費(fèi)用上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),按月報(bào)送門診慢特病患者費(fèi)用電子報(bào)表，與市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心對賬結(jié)算。

（三）市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費(fèi)用，按月支付應(yīng)付金額的90 %，剩余的10％作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，年終清算時(shí)根據(jù)考核結(jié)果支付。

（四）“雙通道”定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格按照慢特病責(zé)任醫(yī)師開具的處方為患者取藥，逐步并入電子處方流轉(zhuǎn)管理系統(tǒng)。

七、醫(yī)療服務(wù)管理

（一）市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和管理。

（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要配備相應(yīng)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)門診慢性病的審核和管理工作，制定內(nèi)部管理制度、慢特病申報(bào)、審核和結(jié)算流程，并做好內(nèi)部信息系統(tǒng)的改造升級工作。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診慢特病醫(yī)保醫(yī)師管理制度，從開展慢特病專業(yè)的臨床科室確定責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)為慢特病患者制定治療方案并通過醫(yī)生工作站上傳備案信息。

（四）慢特病責(zé)任醫(yī)師申報(bào)門診慢特病時(shí)，要認(rèn)真審核參保人員信息，確保申報(bào)材料的真實(shí)性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門管理人員要對申報(bào)材料進(jìn)行復(fù)審，并將患者的申報(bào)材料形成電子檔案備查，確?；鸬陌踩褂?。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病責(zé)任醫(yī)師根據(jù)參保人員實(shí)際病情，嚴(yán)格按照藥品適應(yīng)癥和《藥品目錄》的限定使用條件確定用藥方案，超范圍用藥醫(yī)保基金不予支付。

（六）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做好藥品備藥工作，確保門診慢特病患者能夠得到及時(shí)有效的治療。

（七）門診慢特病患者住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按住院相關(guān)政策結(jié)算，住院期間不享受門診慢特病待遇。

（八）門診慢特病患者參保關(guān)系發(fā)生變化的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)為患者辦理待遇轉(zhuǎn)移接續(xù)和申報(bào)工作。參保人員死亡的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)停止門診慢特病待遇。

（九）市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心和各旗縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)及日常監(jiān)管。

（十）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要制定門診慢特病檔案管理制度，按有關(guān)規(guī)定妥善保存門診慢特病申報(bào)材料。

（十一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立參保人員門診慢特病病種待遇準(zhǔn)入退出機(jī)制。

八、參保人員有下列情形之一，不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇。

（一）參保人員在待遇享受等待期內(nèi)的；

（二）參保人員住院期間的；

（三）醫(yī)療保障政策規(guī)定的其他情形。

九、其他

本《通知》自2023年1月1日起實(shí)施，《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕2號）、《關(guān)于調(diào)整呼和浩特市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病部分待遇有關(guān)規(guī)定的通知》（呼醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕18號）同時(shí)廢止。

呼和浩特市醫(yī)療保障局

2022年12月6日