各旗、縣、區(qū)人力資源和社會保障局，各相關(guān)單位：

現(xiàn)將《呼和浩特市補(bǔ)充工傷保險辦法（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真抓好落實(shí)。

呼和浩特市人力資源和社會保障局

2025年7月7日

呼和浩特市補(bǔ)充工傷保險辦法（試行）?

第一章??總??則

第一條 ?為進(jìn)一步構(gòu)建多層次社會保障體系，切實(shí)維護(hù)工傷職工權(quán)益，有效減輕用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低新業(yè)態(tài)就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等從業(yè)人員的職業(yè)風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國保險法》《工傷保險條例》《內(nèi)蒙古自治區(qū)工傷保險條例實(shí)施辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 ?呼和浩特市建立補(bǔ)充工傷保險制度。補(bǔ)充工傷保險由基本工傷補(bǔ)充保險和職業(yè)傷害保險組成，是政府引導(dǎo)、用人單位自愿參保、商業(yè)保險公司具體承辦的補(bǔ)償性商業(yè)保險。

第三條 ?補(bǔ)充工傷保險堅持“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”的原則，保費(fèi)由承保的商業(yè)保險公司收繳，當(dāng)職工發(fā)生工傷事故或職業(yè)傷害事故后，由承保的商業(yè)保險公司按保險合同約定支付保險金。

第四條 ?市人力資源社會保障行政部門可根據(jù)呼和浩特市平均工資、物價指數(shù)及補(bǔ)充工傷保險運(yùn)營等情況，適時對補(bǔ)充工傷保險的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付項(xiàng)目及賠付標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整指導(dǎo)意見。

第二章??承辦機(jī)構(gòu)及參保方式

第五條?承辦機(jī)構(gòu)。申請承辦補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司，應(yīng)具備以下條件：

（一）在我市行政區(qū)域內(nèi)且具備商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)；

（二）公司所屬法人機(jī)構(gòu)上一年度末和最近季度末綜合償付能力充足率不低于150%，風(fēng)險綜合評級結(jié)果為B級以上；

（三）經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)連續(xù)三年以上且近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

（四）具備承辦相關(guān)業(yè)務(wù)需要的信息管理系統(tǒng)和同類保險的管理服務(wù)能力或經(jīng)驗(yàn)等。

市人力資源社會保障行政部門對申請承辦的商業(yè)保險公司進(jìn)行綜合評估，符合條件的，與其簽訂《補(bǔ)充工傷保險合作協(xié)議》（以下簡稱《合作協(xié)議》），《合作協(xié)議》中應(yīng)明確補(bǔ)充工傷保險服務(wù)內(nèi)容，各方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保投保人和被保險人的權(quán)益。

第六條 ?投保主體。補(bǔ)充工傷保險的投保人為單位，其中基本工傷補(bǔ)充保險的投保人為用人單位，職業(yè)傷害保險的投保人為用人單位、用工單位、互聯(lián)網(wǎng)平臺、行業(yè)協(xié)會等相關(guān)單位。

第七條 ?參保方式。投保人參加基本工傷補(bǔ)充保險或職業(yè)傷害保險的，與承保的商業(yè)保險公司簽訂保險合同，按月繳納保費(fèi)。

第八條 ?服務(wù)方式。承保的商業(yè)保險公司應(yīng)開設(shè)補(bǔ)充工傷保險線下服務(wù)窗口，同時設(shè)計開發(fā)網(wǎng)上投保、理賠系統(tǒng)，為投保人提供更加高效便捷的服務(wù)。

第三章??基本工傷補(bǔ)充保險

第九條??參保范圍及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可為已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補(bǔ)充保險。繳費(fèi)檔次的確定以投保人參加工傷保險時核定的行業(yè)工傷風(fēng)險類別（以下簡稱行業(yè)類別）為準(zhǔn)，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見《呼和浩特市基本工傷補(bǔ)充保險繳費(fèi)及賠付標(biāo)準(zhǔn)》。

第十條??認(rèn)定及賠付流程。參加基本工傷補(bǔ)充保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，承保的商業(yè)保險公司依據(jù)人社部門出具的《認(rèn)定工傷決定書》和《勞動能力鑒定結(jié)論書》，在規(guī)定時限內(nèi)直接給予賠付。承保的商業(yè)保險公司不再進(jìn)行工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定。

第十一條??待遇賠付。參加基本工傷補(bǔ)充保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生工傷事故或患職業(yè)病的，由承保的商業(yè)保險公司依據(jù)《呼和浩特市基本工傷補(bǔ)充保險繳費(fèi)及賠付標(biāo)準(zhǔn)》給予投保人賠付。

第四章??職業(yè)傷害保險

第十二條??參保范圍及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位、用工單位、互聯(lián)網(wǎng)平臺、行業(yè)協(xié)會等相關(guān)單位，按一定比例為本單位已依法參加工傷保險的人員繳納基本工傷補(bǔ)充保險后，可依據(jù)《呼和浩特市職業(yè)傷害保險繳費(fèi)及賠付標(biāo)準(zhǔn)》為其招用的以下人員繳納職業(yè)傷害保險：

（一）新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等無勞動關(guān)系的從業(yè)人員；

（二）超過法定退休年齡的從業(yè)人員；

（三）其他未納入國家工傷保險制度范圍的從業(yè)人員。

第十三條??賠付情形。在保險有效期內(nèi)有下列情形之一的，認(rèn)定為賠付情形：

（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到意外傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到意外傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的；

（四）因工外出期間，由于工作原因受到意外傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（五）在合理的上下班途中，受到經(jīng)公安、法院等職能部門確認(rèn)的非本人主要責(zé)任的道路交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到意外傷害的。

第十四條??不予賠付情形。符合本辦法第十三條規(guī)定情形，但被保險人有下列情形之一的，不得認(rèn)定為賠付情形：

（一）故意犯罪的；

（二）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛、駕駛無有效行駛證機(jī)動車的；

（三）斗毆、醉酒，服用、吸食或注射毒品的；

（四）自殘或者自殺的；

（五）突發(fā)疾病死亡以及因疾病導(dǎo)致的傷害。

第十五條??職業(yè)傷害確認(rèn)。投保人或被保險人應(yīng)當(dāng)在被保險人發(fā)生職業(yè)傷害事故48小時內(nèi)向承保的商業(yè)保險公司報案，承保的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)對職業(yè)傷害事故進(jìn)行調(diào)查核實(shí)并確認(rèn)。未按時報案，致使職業(yè)傷害事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，承保的商業(yè)保險公司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠付責(zé)任。

第十六條??鑒定標(biāo)準(zhǔn)。參加職業(yè)傷害保險的被保險人因職業(yè)傷害造成傷殘的，由司法鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)《人身保險傷殘評定及代碼》（GB/T44893-2024）進(jìn)行傷殘等級鑒定。

第十七條??待遇賠付。參加職業(yè)傷害保險的被保險人，在保險有效期內(nèi)發(fā)生職業(yè)傷害事故的，承保的商業(yè)保險公司按照《呼和浩特市職業(yè)傷害保險繳費(fèi)及賠付標(biāo)準(zhǔn)》給予賠付。

第五章??監(jiān)督管理

第十八條??承辦的商業(yè)保險公司開展補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國保險法》的有關(guān)規(guī)定接受金融監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，并接受市人力資源和社會保障部門的指導(dǎo)。

第十九條??承辦的商業(yè)保險公司應(yīng)按照本辦法規(guī)定和《合作協(xié)議》開展補(bǔ)充工傷保險業(yè)務(wù)，否則不再續(xù)簽。

第二十條??承保的商業(yè)保險公司與投保人、被保險人因參保繳費(fèi)、認(rèn)定、鑒定和待遇賠付等發(fā)生爭議的，按照雙方簽訂的補(bǔ)充工傷保險合同和商業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定處理。

第六章??附??則

第二十一條??本辦法所稱職業(yè)傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。本辦法第十四條（一）至（四）項(xiàng)規(guī)定的不予賠付情形，應(yīng)依據(jù)人民法院出具的生效判決書、公安機(jī)關(guān)出具的處置決定書或證明材料進(jìn)行處理。

第二十二條??承保的商業(yè)保險公司應(yīng)加強(qiáng)對投保人的安全生產(chǎn)事故預(yù)防和事故調(diào)查，投保人和被保險人應(yīng)予以配合。

第二十三條 ?用人單位應(yīng)當(dāng)依法為職工參加工傷保險，不得以參加職業(yè)傷害保險替代工傷保險。

第二十四條??本辦法自2025年8月1日起施行，有效期2年。國家、自治區(qū)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件1 呼和浩特市基本工傷補(bǔ)充保險繳費(fèi)及賠付標(biāo)準(zhǔn).pdf

附件2 呼和浩特市職業(yè)傷害保險繳費(fèi)及賠付標(biāo)準(zhǔn).pdf